Presa
13 mai 2016
Preeclampsia – de la screeningul de prim trimestru la diagnostic și anticiparea efectelor sale în trimestrele 2 și 3
Preeclampsia – de la screeningul de prim trimestru la diagnostic și anticiparea efectelor sale în trimestrele 2 și 3

Cu o incidenţă de 2-8%, preeclampsia este o patologie frecventă ce afectează peste 4 milioane de femei pe an în întreaga lume, fiind una dintre cauzele de morbiditate şi mortalitate maternă. Identificarea cât mai devreme, a femeilor cu risc crescut de a face preeclampsie pe durata sarcinii, dă şansa medicului de a intensifica eforturile de monitorizare fetală şi maternă, ceea ce are ca beneficiu reducerea evenimentelor adverse ale acestei patologii atât pentru mamă cât şi pentru făt.

Preeclampsia se definește ca apariția de novo a hipertensiunii (tensiune sistolică>140mmHg sau tensiune diastolică >90 mmHg la două determinări) si a proteinuriei (>300mg/zi) după săptămâna 20 de gestație. Gradul de severitate și consecințele asupra fătului sunt invers proporționale cu vârsta gestațională la debutul simptomatologiei. Factorii de risc sunt reprezentanți de: istoric matern, sarcini multiple, vârsta maternă, indexul de masă corporală, antecedente de HTA, diabet, sau boală renală.
O forma de preeclampsia severă, numită și sindromul HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets) apare în 20% din cazuri și asociază afectare hepatică și afectarea sistemului de coagulare. Eclampsia este stadiul final și cel mai grav al bolii, stadiul în care își fac apariția convulsiile tonicoclonice, coma, și afectarea cerebrală.
Datorită aportului insuficient de oxigen și substanțe nutritive, preeclampsia determină de asemeni complicații fetale
severe cum ar fi: prematuritatea, restricția de creștere intrauterină, displazia bronhopulmonară, și uneori moartea fetală. O metaanaliză recentă arată că administrarea de doze scăzute de aspirină (<150mg/zi) înainte de săptămâna 16 de gestație conduce la o reducere semnificativă a riscului de preeclampsie și a restricției de creștere intrauterină, în timp ce administratrea de aspirină în doze scăzute după săptămâna 16 de gestație nu aduce aceleași beneficii. Literatura de specialitate sugerează ca folosirea dozelor scăzute de aspirină pe durata sarcinii este sigură în ceea ce privește anomaliile congenitale, statusul cardiovascular și hemostaza neonatală sau maternă.
Preeclampsia este responsabilă de complicații ulterioare pe termen lung. Studii epidemiologice retrospective extinse au arătat că femeile care au manifestat preeclampsie pe perioada sarcinii au risc cardiovascular de 3-4 ori mai mare în cursul vieții decât femeile care nu au avut această patologie. Riscul este și mai mare (de 4-8 ori) la femeile la care preeclampsia a debutat înainte de 34 săptămâni de gestație sau dacă preeclampsia a asociat naștere prematură. De asemeni riscul de deces din cauze cardiovasculare sau cerebrovasculare este cu 50% mai mare la
femeile cu istoric de preeclampsie. Mecanismele care stau la baza acestui risc pe termen lung nu sunt pe deplin înțelese dar s-a demonstrat că disfuncția endotelială persistă mulți ani la femeile care au avut preeclampsie.
Preeclampsia este o boală care începe în placenta și se termină în endoteliul matern. Cauza nu este încă în totalitate
înțeleasă dar placenta a fost identificată ca fiind organul central în patogeneză. Studii recente arată un dezechilibru dintre factorii proangiogenici și antiangiogenici ca fiind elementul declanșator al complicațiilor materne ale preeclampsiei. Factorii antiangiogenici cum ar fi s-FLT (soluble FMS-like tyrosine Kinase) și sENG (soluble Endoglin) sunt eliberați de către placenta afectată în circulație, unde antagonizează efectele proangiogenice ale unor factori precum VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) sau PLGF (Placental Growth Factor). PLGF aparține familiei VEGF, și este promotorul proliferării și supraviețuirii celulelor endoteliale, precum și a creșterii permeabilității vasculare. Pe perioada sarcinii, placenta eliberează cantități crescute de PLGF. PLGF se leagă de receptorul VEGF 1 cunoscut și ca FMS-like Tyrozine Kinase-1 (flt-1).

În sarcina normală concentrația PLGF crește progresiv începând cu săptămâna 12, atingând un vârf în săptămânile 29-32. Femeile care vor dezvolta preeclampsie ulterior vor avea valori ale PLGF semnificativ mai mici începând cu săptămâna 12 de sarcină. (Figura 1)

aa
Metoda tradițională de screening, bazată pe istoricul matern, are o rată de detecție de doar 30% a riscului de preeclampsie. Adăugând determinarea PLGF, PAPP-A, (ambele măsurate în săptămânile 11-13), tensiunea arterială, și Doppler de arteră uterină, rata de detecție crește la 90% pentru preeclampsia precoce, deci cea care prezintă complicațiile cele mai severe. Putem estima deci, cu o precizie de 90% care sunt cazurile de preeclampsie
înainte de debutul oricărei simptomatologii. În plus determinarea PLGF în primul trimestru de sarcină are valoare semnificativă în creșterea ratei de detecție a sindromului Down, alături de determinările de PAPP-a si free βHCG.
În trimestrele 2 și 3 de sarcină, în special după săptămâna 20 de gestație, preeclampsia este simptomatică fiind cu atât mai severă cu cât debutul este mai precoce. Diagnosticul corect al acestor gravide în trimestrele 2 și 3 de sarcină este o necesitate acută, întrucât prin monitorizare atentă, terapie antihipertensivă, monitorizarea convulsiilor sau
prin interevenții cu steroizi pentru maturarea pulmonară a fătului o serie de complicații atât materne cât și fetale pot fi evitate. O determinare foarte utilă în diagnosticul gravidelor cu preeclampsie, cu o specificitate de 84% și o
sensibilitate de 95% este fracția sFLT/PLGF. O valoare a acestei fracții peste 85 indică un diagnostic cert de preeclampsie. Mai mult decât atât, fracția sFLT/PLGF crescută este un prognostic de evenimente adverse negative
materne și fetale în special după săptămâna 34 de gestație. Gravidele cu fracția sFLT/PLGF peste 85 vor naște în 2
săptămâni, ceea ce face această determinare extrem de utilă în conduita terapeutică
a acestora. În concluzie, determinarea fracției sFLT/PLGF după săptămâna 20 de gestație face diagnostic diferențial al preeclampsiei și este un predictor important al evenimentelor adverse fetale și materne fiind un instrument valoros în managementul și anticiparea riscului în practica clinică. În îngrijirea prenatală se pot evalua corect
și specific, având cea mai mare rată de detecție și cele mai mici rezultate fals positive atât anomaliile cromozomiale
fetale cât și riscul gravidei de a face preeclampsie pe durata sarcinii. PLGF adăugat la dublu test Kryptor în trimestrul I crește rata de detecție a sindromului Down, și are valoare prognostică în riscul de preeclampsie. Fracția sFLT/PLGF are valoare de diagnostic în trimestrul 2 și 3 și valoare prognostică asupra evenimentelor adverse
materne și fetale.
Prin urmare, screeningul prenatal în trimestrul întâi de sarcină a căpatat noi valențe o dată cu dezvoltările tehnologice din domeniu, dând șansa clinicianului să exploreze multiple categorii de risc prenatal și în acest mod oferind timp de acțiune și posibilități de monitorizare ale unor categorii de risc. Între aceste categorii de risc, preeclampsia are din păcate unele din cele mai grave complicații atât pe perioada sarcinii cât și după. Markerii biochimici PLGF si s-FLT sunt dezvoltați de către Thermo Scientific si se dozează în mod curent în Centrul de
Medicina Materno-Fetala si de Reproducere Umana MedLife.

ccAutor: Dr. Dragoș Albu
Medic primar obstetricăginecologie,
Asistent universtitar,
Doctor în medicină

Centrul de Medicina Materno-Fetală și de Reproducere Umană MedLife

No Comment 3 , , , , , , , , ,

There are 0 comments

Lasă un răspuns